發端于英美的政府購買服務已成為一種世界性的制度安排，因其在轉變政府職能、提高服務質量、節省行政成本等方面的優越性，受到廣泛關注。2012年8月，我國開始試點城鄉居民大病保險（簡稱大病保險），以政府向商業保險機構購買服務的方式運作，這是我國公共服務改革與創新的一次積極嘗試。截至2020年底，共有18家保險公司在全國31個省（區、市）開展了大病保險業務，覆蓋了12.2億城鄉居民，累計賠付5535.88萬人，全國大病患者實際報銷比例在基本醫保基礎上平均提升了10至15個百分點。2020年3月，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》發布，作為新時期我國醫療保障領域的綱領性文件，首次明確了大病保險在我國多層次醫療保障體系中的發展方向，即“強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能”。然而，大病保險在實際推進過程中，卻出現了責任劃分不明、政策難以落實、業務經營持續虧損等問題，地方政府和保險機構雙方的積極性都不高。如何協調大病保險服務提供過程中的利益沖突，化解市場嵌入困境，值得深入探討。
學界對于大病保險的市場化供給模式及其供給效果存在著較大爭議。通過公共服務購買方式經辦大病保險項目雖然體現了政府主導與市場機制相結合的醫療保險制度創新，但商業保險和社會保險的協同發展受一定體制性和政策性條件制約，存在著市場嵌入障礙。在現行規定下，大病保險受益人群有限，風險分散效果和保障效果都不夠理想；保險機構承辦大病保險在一定程度上提高了績效，但基金續費能力是商保承辦大病保險的重要條件。學界雖然肯定了大病保險在推進政府治理創新方面的制度意義，但研究成果主要集中于經濟維度的考察，對大病保險在公共服務方面所體現的政策價值及其理論研究相對較少，難以對當前存在的發展困局作出充分的理論解釋。
政府購買服務理論為全面審視大病保險政策提供了一個更為廣闊的研究視角。政府購買公共服務指政府將其職能范圍內的一部分公共服務以出資購買的方式轉移給社會，是“政府承擔、定向委托、合同管理、評估兌現”的新型公共服務提供方式，主要圍繞著“買什么”“向誰買”“怎么買”等環節展開，并重點關注政府購買服務中的市場競爭、風險治理、合同管理等焦點問題。在大病保險政策走向制度化的關鍵時期，以政府購買服務理論作為分析框架，有助于進一步明確大病保險發展定位，厘清政府與市場責任邊界，客觀評價政府購買大病保險服務的質量與績效。
一、大病保險供給機制的理論建構
“供給什么”“由誰供給”以及“怎樣供給”是大病保險公共服務供給中的三個核心問題。公共服務供給模式及其交易特征是由產品特征、機構性質和市場環境等因素共同決定的。在政府購買服務的理論框架下，本文將重點探討政府購買大病保險的內容結構、主體策略行為以及績效表現。
一是供給什么，核心問題是政府購買大病保險的內容結構。公共物品理論為政府購買公共物品與服務奠定了理論基礎。公共物品具備非排他性和非競爭性，人們對純公共物品的消費不會影響其他人的消費，介于純公共物品和私人物品之間的則屬于準公共物品。大病保險作為基本醫療保險的拓展和延伸，具備準公共物品的屬性。盡管學界對公共服務外包范圍的界定標準尚存在爭議，但在醫療保健領域，公共服務外包的實踐活動卻一直較為活躍。不同的是，大病保險服務購買側重于醫療籌資領域而非醫療保健領域，購買保險產品及其相關公共服務由此成為大病保險的一個新亮點。
二是由誰供給，主要涉及政府購買大病保險的主體策略行為。政府的公共服務可以外包，引入市場競爭機制，由企業或非營利組織而不是政府來生產公共物品和服務，這體現了政府通過市場化的購買方式實現了公共服務的供給職能。因此，大病保險也可以通過市場化方式進行供給。政府購買大病保險涉及政府、保險機構、參保人、醫療機構等參與主體。其中，保險機構是政府購買大病保險的承接主體，政府部門則代表了廣大參保人利益，與其形成了直接的委托代理關系。在這一關系中，政府是委托人，保險機構是代理人，雙方通過契約合同的方式實現大病保險的市場化供給。
三是怎樣供給，重點關注政府購買大病保險的實施績效。績效評價可以為大病保險的市場化供給行為提供價值判斷標準和工具選擇依據，以回答“如何買”才能更好的問題。政府購買公共服務的績效不能簡單等同于公共服務自身的績效，而是公共政策績效和公共服務績效的綜合體現。為此，有必要從政府購買服務的合法性和有效性等角度進行系統評估。同樣，政府購買大病保險的績效，也應綜合考慮其政策績效與服務績效，以回應“政府購買大病保險服務是否合法、有效”這一爭議性話題。
二、大病保險的供給結構與承辦模式
大病保險的供給結構決定了其承辦模式，即政府與保險機構合作形式，并將直接影響雙方的權利與義務關系。政府購買服務理論關于責任與風險問題的探討，為明確大病保險供需雙方的權利與義務關系提供了啟示。
1.大病保險的供給結構
廣義的醫療保險根據其制度特征，可以分為經濟保障與服務供給兩大部分，保障體現為貨幣，供給則體現為服務過程。在我國現階段，大病保險也包含了這兩方面含義：一是保障制度，指在制度設計上政府在城鄉居民罹患重特大疾病的情況下確保其醫療保障權利的一項特定制度安排；二是服務體系，指為實現制度安排開展的經辦服務和相應的設施、設備和人員等。基于此，大病保險的供給也可以分為大病保險的產品供給和大病保險的服務供給兩個不同層次。大病保險產品具有準公共產品屬性，以貨幣為標準度量，需要明確其籌資與待遇標準以及政府的財政補貼責任；大病保險服務則以實物為衡量標準，需要考慮設施、設備和人員等的配置問題。
2.大病保險的承辦模式
醫療保險的承辦模式與其供給結構密切相關，較為典型的模式主要有兩種：與產品供給相適應的保險合同模式和適用于服務供給的委托管理模式。
保險合同模式指政府與保險機構通過簽訂保險合同以解決參保人的醫療保障問題。在此模式下，政府負責籌集資金，并以投保人身份為參保人購買保險；保險機構與政府部門就保險責任、賠付比例、保險金額、給付范圍等內容協商一致，簽訂保險合同，按約定向參保人提供相應的醫療保險；基金透支風險由保險機構獨立承擔。具體到大病保險，是指由地方政府通過招標向保險機構購買大病保險，承辦保險機構根據國家大病保險制度框架并結合地方政府的籌資標準等設計相應的大病保險專屬產品，設定費用率和盈利率上限，保險公司自負盈虧、自擔風險。
委托管理模式則是政府主辦，保險機構只提供具體服務，不承擔盈虧風險的運作模式。在此模式下，保險機構和政府簽訂委托管理合同明確雙方的權利和義務，保險公司按照合同提供方案測算、報銷管理、籌資水平咨詢和建議、接受報案申請、理賠調查、審核、理算和結算支付等管理服務，并收取相應的管理費用，但不對基金盈虧承擔責任。具體到大病保險，該模式主要由地方政府制定保障政策，委托保險公司經辦，保險公司只收取經辦管理費，不承擔大病保險基金的盈虧風險。從理論而言，只要對大病保險供給的具體內容加以明確，地方政府和保險機構雙方的權利與義務，以及各自的責任與風險也應當是明晰的。
然而，上述兩種模式在大病保險地方實踐中并不多見，大多數地區采取的都是承擔部分風險的共保聯辦模式。即由地方政府會同有關部門和機構制定相關大病保險政策，建立動態風險調節機制，即保險機構按照保本微利原則承辦大病保險，盈利超過一定比例的部分返還給基本醫保基金；非政策性因素導致的虧損由保險公司承擔，政策性虧損在一定比例內由基本醫保基金承擔，超過一定比例則由保險機構和基本醫保基金共同來承擔。雖然保險機構的費用率、保障方案、風險管控等與保險合同模式基本相同，但多數地方在實施過程中仍然存在偏差，特別是風險調節機制操作較為復雜，經營性虧損與政策性虧損難以區分，導致大病保險的“雙向”風險調節機制實際上變成了“單向”調節。
3.對于大病保險供給中責任與風險問題的進一步討論
世界銀行在《2004年世界發展報告：讓服務惠及窮人》中特別強調了責任關系在公共服務供給中的重要作用。當前，我國大病保險在實踐中面臨的發展困境，很大程度上源于對大病保險的供給結構缺乏清晰界定，模糊了其供給內容，從而影響了地方政府和保險機構在大病保險購買過程中的責任劃分與風險分擔。那么，大病保險究竟適合以保險產品形式供給還是以保險服務形式供給？哪種供給模式更為高效便捷？筆者認為，大病保險的供給結構及其供給模式是由其制度定位決定的，如果將大病保險定位為基本醫療保險屬性，其制度框架及具體政策參量依法由政府決定，那么類似職工或者居民基本醫療保險，大病保險的政府購買對象應以大病保險公共服務為宜，采用委托經辦模式。如果大病保險定位為補充醫療保險，則在大病保險產品的設計方面，地方政府可以在大病保險制度框架下賦予保險機構更大的自主決策權，由保險機構承擔相應的風險，也就是采用保險合同模式。
對于大病保險的性質，學界一直存在著基本保險與補充保險的爭議。然而，隨著《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《國家醫保局財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》等系列文件的頒布，大病保險在我國醫療保障體系中的制度定位已經明確，即作為補充醫療保險，對居民醫保參保患者發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障。基于此，大病保險產品供給及其相應的保險合同模式將成為未來發展方向，應在此模式下盡快理厘清政府與市場的責任邊界，并明晰大病保險產品供給的具體內容。
三、大病保險的供給主體與供給市場
公共物品和服務生產過程的市場化，需要通過多元生產者之間的競爭以降低成本、提高效率和質量。對于大病保險產品的市場化供給而言，保險機構的專業化能力和保險市場競爭機制的完備性至關重要。
1.大病保險的供給主體
由保險機構承擔大病保險及其相關服務已經成為一種制度化安排。國務院辦公廳印發的《關于全面實施大病保險的意見》明確提出，“采取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量”，“原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務”。保險機構作為大病保險的供給主體，主要承擔業務經營與服務建設職責，包括保險產品和條款設計、設立獨立的保費與賠款賬戶、醫療費用審核結算、客戶服務與健康管理、信息系統管理等。這些職責對保險機構的專業化經營能力提出了較高要求，需要保險機構在相應的組織機構、人員配備、風險管控以及財務管理等方面具備一定的條件。2013年4月，原中國保監會首次公示了保險總公司大病保險經營資質名單，第一批具有大病保險經營資質的保險公司共有34家，其中人身險公司（含健康險公司）和財產險公司各占一半，均為17家。2019年2月，中國銀保監會根據相關規定并結合業務開展情況，對大病保險經營資質名單進行了調整，調整后具有大病保險經營資質的保險公司共有32家，其中人身險公司17家、財產險公司15家。泰康養老、東吳人壽、吉祥人壽、利安人壽、國元農業等5家公司新進入名單，另有7家公司因獲得資質后未開展大病保險業務而調出了名單。2021年5月，中國銀保監會印發《保險公司城鄉居民大病保險業務管理辦法》，對保險機構承辦大病保險業務的經營條件作出明確規定，并制定了相應的退出流程，進一步完善了大病保險準入與退出的動態調整機制。
2.大病保險的供給市場
新醫改以來，國家鼓勵商業健康保險發展，相繼出臺相關文件支持保險業在大病保險、稅優健康保險、長期護理保險等領域積極探索。當前，我國已經初步形成了以人身險公司、財險公司以及專業健康保險公司為主體的多元化商業健康保險市場。截至2019年，經營健康險的人身險公司共91家、財產險公司73家。但人身險公司占據了健康險市場的絕大部分業務份額，產品也主要以重疾險等長期健康險為主體。專業化發展能力不足仍是制約我國健康險市場發展的重要瓶頸。當前，我國僅有人保健康、平安健康、和諧健康、太保安聯健康、昆侖健康、復星聯合健康、瑞華健康等7家專業健康險公司，產品尚未與綜合性保險公司形成差異，專業化優勢不明顯，面臨著較大的競爭和生存壓力。具體到大病保險市場，符合大病保險承辦業務條件的商業保險機構雖然有32家，但并非所有保險機構都實質性開展了大病保險業務。保險行業協會數據顯示，2020年實際開展大病保險業務的公司共有17家，其中，人保財險、中國人壽、太保壽險、人保健康以及平安健康等5家公司保費收入名列前茅，占到了當年總保費收入的88.65%，特別是人保財險和中國人壽兩家公司的業務量更是占到了71.5%。可見，當前我國大病保險供給市場雖然已經初步形成，但市場集中度仍然較高，寡頭壟斷的現象依然存在。這也說明，我國大病保險服務供給市場的競爭機制尚未成熟。
3.對于大病保險供給中競爭機制的進一步討論
競爭在政府購買公共服務中發揮著重要作用，存在提供服務的競爭性市場是政府實現公共服務有效供給的前提條件。公共服務購買中的競爭主要表現在兩個方面：參加投標的合格的供應商至少有兩家；公共服務購買的程序符合競爭性要求。然而，競爭發揮作用的理想條件在現實中并不充分，在競爭不充分的市場中，政府不僅需要管理合同，還需要管理市場，以培育、提升和維持其競爭性。當前，我國政府在購買公共服務方面依然面臨著市場經濟體制不完善、社會組織發育不良、政府公信力缺乏等問題，大病保險供給市場的競爭性仍然有限，這就迫切需要政府部門加快培育專業化健康保險市場及其經營主體，并進一步規范大病保險服務購買流程及其招投標機制。
四、大病保險的供給績效
政府購買公共服務并不必然比政府直接提供服務更能改善績效。大病保險是否適合采取市場化的供給方式？怎樣才能在政府購買服務背景下提高其供給效率？在此，有必要對政府購買大病保險的合法性和有效性作出回應。
1.大病保險的制度績效與供給績效
政府購買大病保險的績效指標不能簡單套用大病保險制度的績效指標。這是因為，制度績效主要關注的是制度自身的政策效果和運營效率。學界從基金使用效率、業務經辦效率、服務監管效率、風險管控效率等諸多角度對大病保險的制度績效進行了探討。劉彤彤、周綠林等基于大病保險基金管理視角，從參保、籌資、支付等角度對大病保險的實施效果與條件進行了綜合評價。吳海波等則重點關注大病保險的運行服務績效，從經辦績效、承辦績效、服務績效和滿意度等四個維度構建了大病保險的運行績效評估指標體系。喬麗麗、李濤等利用DEA模型對商業保險機構的經辦效率及其影響因素進行了分析。張曉則基于資源因子、政策因子、行為因子、大病負擔因子和其他因素等構建了弓弦箭風險模型，以評估大病保險的政策實踐風險。但是，大病保險的供給績效不僅涉及大病保險政策的最終實施效果，還涵蓋了其供給結構的合理性、供給過程的規范性以及供給結果的有效性等一系列問題。
2.基于政府購買服務理論的大病保險供給績效
“合法性—有效性”理論將政府購買服務績效視為公共政策績效和公共服務績效的綜合體，為大病保險供給績效評價體系的構建提供了有益參考。“合法性—有效性”指向政府購買大病保險的不同層面。一方面，政府購買大病保險作為一項公共政策，存在著公眾對這一制度評價的合法性需要，需要讓公眾相信并支持政府購買是實現大病保險服務供給的最適宜方式。另一方面，政府購買大病保險也是公共服務供給方式的轉變，存在著公共服務改革的有效性需要，提升公共服務績效是題中應有之義。有鑒于此，大病保險的供給績效也應綜合考慮政府購買大病保險的政策績效與服務績效，從而對政府購買大病保險的總體績效作出更為科學、全面的評估。政府購買大病保險的合法性維度主要包含公共性、制度化、市場化等內容，是公眾評價政府購買的價值維度。例如，購買內容的公共性、購買程序的規范性、法律法規的完備性、政府職能的轉變、保險市場的發育程度等。政府購買大病保險的有效性維度則包含了經濟、效率、效果等內容，體現了公眾評價政府購買的工具維度。例如，保險產品的保障范圍與費率，保險機構的服務能力與投入產出，參保人的實際補償情況與滿意度等。
3.關于大病保險供給中合法性和有效性問題的進一步探討
基于“合法性—有效性”原則的指標體系不僅為政府購買服務績效提供了客觀評價依據，也為政府如何更好地購買公共服務提供了指引。合法性和有效性兩者相互影響、相互促進。政府在作出大病保險購買決策時，需要權衡考量行動的合法性與有效性，在追求經濟、效率和效果時，也要兼顧公共服務購買的公共利益、公民權利、公平正義等價值。在我國，對于大病保險市場化供給的爭論由來已久，各方的疑慮主要集中于商業保險機構提供大病保險是否更有效，而忽視了這一公共政策的合法性問題。由于在大病保險的法制化建設、規范化運作以及市場化培育等方面還存在著諸多不足，這意味著大病保險制度的優化，不僅需要考慮其籌資、待遇與經辦等方面政策的參數性調整，更需進一步完善政府購買大病保險所涉及的法律規章、購買規則、組織流程以及保險市場等諸多領域的系統性政策。
五、大病保險供給機制的優化路徑
大病保險是我國推進公共服務轉型，深化醫療保障改革的一項制度創新，政府購買服務理論對大病保險當前的市場嵌入困境作出了闡釋，破局之道仍在于對大病保險服務購買中政府與市場責任關系的清晰界定。我國醫保戰略規劃已明確將大病保險定位為補充保險，著眼于這一發展方向，有必要重新厘清和調整地方政府與保險機構在大病保險服務購買中的責任關系，以“合法性—有效性”為導向，完善大病保險的競爭性供給機制，推進大病保險制度化發展。
1.健全政府購買大病保險的法律規章制度
健全法律規章和制度體系是推進大病保險服務購買合法性的重要保障，也是政府職責的主要體現。一是建立政府購買大病保險的法律法規體系，明確大病保險供需雙方的法律地位與權利義務。政府購買大病保險涉及的法律和規章主要有《政府采購法》《招投標法》《合同法》《社會保險法》《保險法》《保險公司城鄉居民大病保險業務管理辦法》《政府購買服務管理辦法》等，應在此基礎上進一步細化政府購買大病保險的管理規范以及相應的責任懲處規定。二是完善大病保險的頂層設計和制度框架。大病保險是政府主導的補充性醫療保險，政府承擔著確定其政策目標、功能定位、制度框架和監管機制等宏觀政策的職責，至于具體的操作性措施，例如保險費率、保障范圍、補償標準、支付方式、風險管控、醫療服務管理等具體內容，則應交由大病保險的其他相關參與主體協商決定。三是規范政府購買大病保險的操作流程，保證程序合法且公平公開公正。特別是對于大病保險招投標，應通過制定統一的招投標規范，加強對大病保險的投標、評標、中標、合同管理及事后考核等相關環節的管理，以增強購買過程的獨立性和競爭性。
2.完善政府購買大病保險的市場競爭機制
市場的充分競爭是實現大病保險有效供給的重要手段。一是加強競爭性健康保險市場的培育。我國商業健康保險市場正處于擴張發展階段，重規模而輕質量，業務同質性較強。雖然參與主體不斷增加，但市場集中度依然較高，大病保險市場寡頭壟斷與惡性競爭現象并存。因此，有必要進一步加強對健康保險市場的引導與規范，推進形成有序競爭的市場。二是加大政策支持力度。通過稅收優惠等措施，為政府購買大病保險創造良好的外部環境，以鼓勵商業保險機構積極發展大病保險業務。根據相關規定，我國對商業保險機構承辦大病保險的保費收入免征營業稅和保險業務監管費，并試行免征保險保障金。這些政策措施切實提高了保險機構參與大病保險的積極性，建議盡快以立法形式加以制度化，并可以試點進一步擴大稅收優惠政策的范圍。三是建立政府購買大病保險服務的良性競爭關系。推動地方政府與保險機構通過契約治理加強合作激勵與利益制衡，通過行政指導、服務委托、群眾參與等方面的制度建設，推動供給主體間形成價值共識，建立互惠合作關系，共同促進公共需求和公共利益的實現。
3.優化政府購買大病保險的服務供給體系
構建以參保人為中心、專業高效的大病保險服務供給體系，需要從提升保險機構專業化服務能力和建設信息數據共享機制兩方面著手。一是提升保險機構參與大病保險服務供給的專業化能力。大病保險政策性較強，管理復雜，風險管控要求高，需要專業化經營。我國商業保險機構還存在著進一步完善的空間，例如鼓勵大型保險集團設立更多的專業健康保險公司，探索健康管理新型組織形式，推進大病保險供給主體多元化；搭建專業風險控制平臺，鼓勵保險機構建立專業的產品定價與精算評估制度，強化醫療行為和醫療服務監管，將風險控制融入大病保險經營的全部環節；強調病前預防和慢病管理，拓展以健康管理為代表的增值服務，開展全流程健康風險管理，形成難以替代的服務核心競爭力。二是構建醫療信息與健康數據共享機制。保險機構的醫療費用管控和精細化管理都離不開信息技術和大數據的支撐，健康大數據的開發利用對于健康保險機構提高專業能力、提升產品質量、實現跨地區結算、控制保險欺詐行為都具有重要作用。在確保信息安全的前提下，推動各地醫保部門在數據交互、授權管理等方面為保險機構提供必要支持，積極推進數據標準化建設與規范化管理，探索建立醫療機構、醫保機構與保險機構之間的醫療信息與健康數據共享機制，實現信息互聯互通。
4.建立政府購買大病保險的監督評價機制
績效評估為政府購買大病保險提供了決策依據和管理工具。為了推動績效評估的規范化和系統化，需要建立多層次的監督評估機制。一是建立第三方監督機制。由于大病保險的資金使用、成本核算、價格確定、服務質量的標準等都具有較強的專業性，保險機構與參保人之間、保險機構與政府監管部門之間都存在著信息不對稱，需要獨立的監督機構評估信息的真實性和保證競爭的公正性。因此，非常有必要委托獨立的第三方機構對相關政府部門及保險機構的工作進行評估，發揮媒體監督、公眾監督和專家監督的作用。二是完善內部監督機制，建立大病保險項目的動態管理與監督機制，及時發現問題、追究責任，并采取補救措施降低風險。三是建立全面、專業、多元的績效評估機制，創建開放性的評估系統，健全績效評估多元主體參與機制。通過科學的方法、程序和標準，對大病保險項目的決策程序、政策效果、服務質量、顧客滿意度等作出客觀、準確的評價。
王 琬：《政府購買服務視角下的大病保險供給機制研究》，《學習與探索》2021年第11期，第51—57頁。